La pizarra de Yuri: Spanair 5022: la inevitable repetición del desastre.

lunes, 17 de agosto de 2009

Spanair 5022: la inevitable repetición del desastre.

El accidente del pasado verano en Barajas es idéntico a otro ocurrido en Detroit en 1987.

Un gran accidente que se cobra decenas de vidas siempre es trágico. Pero resulta mucho más duro cuando comprendes que ya ocurrió antes, y que no aprendimos la lección. O no la entendimos, algo casi peor.

Seguramente, te acordarás: el pasado verano por estas fechas, un 20 de agosto a la hora de comer, el vuelo 5022 de Spanair con destino a Gran Canaria nunca llegó a los cielos. En vez de eso se separaba unos quince metros del suelo y perdía el equilibrio para estrellarse en una zona abrupta entre las grandes pistas del Aeropuerto de Madrid-Barajas. Murieron 154 personas, incluyendo a toda la tripulación, y 18 fueron capaces de sobrevivir con graves lesiones.

Investigar los accidentes aéreos es siempre una tarea difícil, compleja e ingrata, llena de dudas, presiones y espacios en blanco. Sin embargo, en esta ocasión existía un antecedente.

El 16 de agosto de 1987, un avión del mismo modelo despegaba del aeropuerto de Detroit (Estados Unidos) con destino a Phoenix, Arizona. Se elevó también unos metros del suelo, perdió el equilibrio, chocó con unos postes de la luz y se estrelló. En esta ocasión perecieron 156 personas y sólo una niña de cuatro años pudo sobrevivir, gravemente herida; además, hubo otros dos muertos y cuatro heridos en tierra.

En ambos accidentes se trataba del mismo modelo de aeronave: un Boeing/McDonell Douglas MD-82. La tripulación no verificó adecuadamente los procedimientos previos al despegue, a pesar de que, como es sabido, les iba en ello la vida. Ambos aparatos echaron a correr por la pista con una configuración incorrecta de flaps y slats. Y el sistema TOWS que debía advertirles del fallo nunca funcionó. El vuelo de Detroit y el vuelo de Madrid murieron igual, con veintiún años de diferencia.

¿Cómo es esto posible? ¿Acaso no se realizan las investigaciones de siniestros aéreos para que un mismo accidente nunca pueda ocurrir otra vez? ¿Es posible que, dos décadas después, se haya reproducido la misma tragedia sin que nadie se diera cuenta de lo que iba a ocurrir?

Dos catástrofes paralelas.

Como es cosa sabida, a bajas velocidades los aviones no vuelan muy bien. Un avión tiene que acelerar bastante para que sus alas produzcan sustentación suficiente, e incluso entonces aún necesitará correr algo más antes de estabilizarse en el aire. Como correr mucho por el suelo es dañino y peligroso, los aviones disponen de unas superficies extensibles en las alas que se llaman flaps y slats. Estos mecanismos son dispositivos hipersustentadores, y su función no es otra que incrementar la sustentación a bajas velocidades, aumentando la superficie del ala o modificando temporalmente su perfil.

Durante el despegue y aterrizaje, estos dispositivos hipersustentadores son críticos para mantenerse en el aire. Sin ellos, normalmente, el avión entrará en pérdida; esto significa que la velocidad es demasiado baja para que las alas produzcan sustentación suficiente, y entonces el avión se desploma. Los flaps y slats impiden eficazmente este peligro.

Ni el Northwest 255 ni el Spanair 5022 llevaban los flaps y slats correctamente configurados para despegar. Aparentemente, esto se debió en ambos casos a un fallo humano: no revisar las listas de procedimientos de manera exhaustiva antes de la operación, debido a interrupciones y problemas previos al despegue.

Los aviones relativamente modernos como el McDonell Douglas MD-82 disponen además de un sistema de advertencia para el caso exacto de que los flaps y slats estén mal configurados, que avisa también de otros posibles problemas durante el despegue. Este sistema se llama TOWS, iniciales en inglés de Sistema de Alertas al Despegue. El TOWS, como es lógico, sólo funciona cuando el avión está aún en el suelo; su función, precisamente, es prevenir un despegue con la configuración incorrecta.

El sistema TOWS, que normalmente funciona muy bien, falló misteriosamente en ambos casos. Ni los pilotos del Northwest 255, ni los del Spanair 5022, supieron nunca que sus flaps y slats estaban en mala posición.

En el caso del vuelo de Detroit se achacó el problema a que el sistema no estaba recibiendo alimentación eléctrica por culpa de un disyuntor conocido como P-40. Sin embargo, el disyuntor quedó tan destruido en el accidente que las autoridades norteamericanas no pudieron determinar si realmente tenía un problema, y en su caso qué problema.

En el caso del vuelo de Madrid, tampoco se ha podido determinar aún la razón exacta de que el TOWS fallara. En esta ocasión, sin embargo, tenemos otros sospechosos: una sonda llamada RAT y un cierto relé 2-5.

La RAT y el relé 2-5.

En un avión, hay ciertos sistemas que sólo tienen que funcionar cuando el aparato está en tierra, otros que deben hacerlo únicamente mientras vuela, y muchos más deben actuar de manera distinta en el cielo que en la tierra. Como hemos visto, el sistema TOWS de aviso de mala configuración previa al despegue pertenece al primer grupo: lógicamente, sólo tiene que actuar antes de separarse del suelo.

¿Y cómo sabe el avión, por sí solo, si está en tierra o volando? Pues mediante unos conmutadores situados en el tren de aterrizaje delantero. Cuando el tren está extendido y apoyado en el suelo, cierran un circuito que alimenta a un montón de relés. Estos relés, entonces, conmutan a "modo suelo".

Uno de estos relés es el 2-5, que le dice a cuatro sistemas distintos si el aparato está apoyado en tierra o no. Estos cuatro sistemas son: unos conmutadores de alimentación de corriente alterna, un mecanismo de ventilación de la bahía de electrónica, los calentadores de una serie de sensores y sondas y... el sistema de alerta TOWS.

Prestemos atención a los dos últimos. Entre los calentadores que controla el relé 2-5 se halla el que impide que se congele en vuelo la sonda RAT. Esta sonda mide la llamada "temperatura del aire de impacto", y su función exacta no es muy importante para comprender el accidente. Lo importante es que llevaba varios días dando temperaturas imposiblemente altas, que no se correspondían con la realidad, y nadie sabía por qué. Los técnicos de mantenimiento le habían metido mano por lo menos seis veces en fechas anteriores, sin resolver el problema. Como la sonda RAT no es un equipo crítico para la seguridad del vuelo, seguían operando a vueltas con este problema.

Cuando el Spanair 5022 se encontraba ya listo para despegar, la sonda RAT volvió a presentar datos erróneos de nuevo. Indicaba 99ºC, y ya sabemos que en agosto hace mucho calor en Madrid, pero no tanto. Así que volvieron a la plataforma y llamaron a un técnico. En algún momento de este proceso, la tripulación retrajo los flaps y los slats, y ya nunca los volvió a extender de nuevo.

El técnico comprobó que la calefacción de la sonda RAT no forma parte del equipo crítico para la seguridad del vuelo, especialmente en pleno agosto, cuando no es previsible que se vaya a congelar durante un viaje a Canarias. Así que la desconectó, para evitar más retrasos, y los pilotos estuvieron de acuerdo. La verdad es que no había ningún motivo para pensar que esto pudiera significar algún otro problema. Cerraron el avión de nuevo y volvieron hacia la pista, con los flaps y slats desconfigurados. Hacia la muerte.

Hay quien se está preguntando por qué hay un foso, o riachuelo, en Barajas. Dicen que si eso agravó el accidente. En mi opinión, este tema no tiene sentido. Puede que lo agravara, o puede que ahora mismo estuviéramos lamentando el doble de muertos si el Spanair 5022 hubiera atravesado las pistas sin obstáculo alguno para empotrarse contra otro avión. Estas cosas nunca se pueden predecir.

Lo que no debe volver a ocurrir.

Es ciertamente muy llamativo que el sistema de alertas previo al despegue TOWS –cuyo detector de estado vuelo/suelo depende del relé 2-5– fallara después de desconectar la calefacción de la sonda RAT –que depende igualmente del relé 2-5–. Máxime si tenemos en cuenta que, en otros 26 casos de calentamiento excesivo de la sonda RAT en tierra, 25 se resolvieron finalmente sustituyendo este mismo relé.

La Comisión de Investigación de Accidentes Aéreos (CIAIAC) aún no ha podido determinar de qué manera falla este relé, si es que lo hizo realmente. Es bastante lógico, por lo que estamos viendo, que concentre todas las sospechas.

Más extraordinario resulta que después del accidente del Northwest 255 en 1987 no se tomaran acciones mucho más severas con respecto a la fiabilidad del sistema TOWS. Esto se debe a que, en los tiempos en que se diseñó el MD-82, esta clase de equipos se consideraban accesorios; faltaba bastante para llegar a la época de los Airbus completamente computerizados, con los que ni puedes mover el avión en un caso así. El MD-82 pertenece a unos tiempos anteriores, más artesanales, cuando los pilotos tenían mucha más libertad de actuación.

De hecho, al principio, este sistema no era obligatorio. En la actualidad lo es... pero en estos aviones de diseño antiguo no hay ningún sistema que informe de que el propio TOWS ha fallado. Esto ha ocurrido también en aviones Boeing 727 y Boeing 737, con sendos accidentes en Dallas e Indonesia.

Es incluso posible que las recomendaciones de seguridad emitidas después del accidente del Northwest 255, hace veinte años, ni siquiera llegaran de manera notable a los operadores posteriores de estos tipos de aeronave.

En su informe interino, emitido hoy, la Comisión de Investigación del Ministerio de Fomento hace unas recomendaciones muy importantes para todos los operadores de estos modelos de aviones, cuya implementación debería ser monitorizada en todos los países. Es sabido que Spanair también ha cambiado sus procedimientos en sus últimos meses. Lo que no puede ser es que vayamos a tener más muertos porque unos pilotos con exceso de trabajo y presión olviden verificar un procedimiento, y un simple relé falle. Ya ha sucedido dos veces. Sería intolerable que ocurriera otra más.


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11 comentarios:

  1. Tristemente interesante, compañero, pero bueno, lo importante es leer y aprender cosas nuevas.

    Como decimos por el foro, 5 estrellas ;-)


    Saludos

    [Editado para poner media frase más]

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  2. Si alguien hubiera dicho, antes del accidente, que algo así podría ocurrir por una mala configuración de despegue, creo que todos estaríamos de acuerdo en que hoy en día sería practicamente imposible. Pero mira tu...

    Toca esperar al informe final para conocer bien la relación de los sistemas que han falllado, y aprender de nuevo que nunca hay que relajarse con esto de la seguridad. Personalmente no me gusta un pelo el poco tiempo que tienen las tripulaciones para realizar todas las operaciones post y prevuelo, pero ya se sabe que un avión en tierra no da money.

    Y hablando de cultura operativa y configuraciones de despegue, aprovecho a recomendar la película "Whisky Romeo Zulú" de Enrique Piñeyro, sobre al accidente del LAPA 3142, si es que alguien no la ha visto ya ;)

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  3. Muy bien explicado Yuri. No tenía ni idea de qué había fallado hasta que me lo has aclarado. Tu blog es una fuente de sabiduría :)

    Por cierto, ¿podrías activar la opción de que pudiéramos comentar poniendo simplemente nombre y página web? Es lo más típico.

    Gracias

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  4. Según el periodico El mundo el otro día, decía que el informe preliminar inculpaba a los pilotos, omitierón en principio en el procedimiento los flaps y durante el despegue el copiloto indicó que los flaps estaban en "once" cuando estaban en 0. Cuando lo leí pensaba que por qué el copiloto iba a decir algo que no vió, ¿no pudo fallar el indicador y dar un dato erroneo?
    Es más fácil culpar a las personas.

    Este fin de semana hablando con un amigo, piloto y comentando el tema del amerizaje en el Hudson hablaba que la preparación y el coste que mantenía esa aerolínea en seguridad y entrenamientos era fundamental.

    Dep.

    (Gracias yuri por aclarar algunos puntos y dejarnos "dudas razonables" de lo que pasó)

    Un saludo, Mg.

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  5. Efectivamente creo recordar que el informe hacía referencia a un último chequeo, inmediatamente anterior al despegue, en el que el copiloto canta una posición de flaps (11º) que no se corresponde con la registrada (0º). Creo que descartan error de indicadores porque los sistemas de las dos alas funcionan de manera independiente entre sí. Vamos, que tendrían que fallar al mismo tiempo y, lo que es más aun, dar el mismo fallo.

    De todos modos, aunque el "error de piloto" es siempre lo más llamativo, conviene recordar que este es un factor inherente al pilotaje. Lo realmente grave es que el sistema de alertas que debería haberles dicho: "¡quietos paraos que estais haciendo algo mal!", no dijo nada. Y si como parece ya ha ocurrido antes en similares circunstancias, pues ya ni te cuento.

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  6. Ahora se ha publicado otro incidente, el MD-83 de Mapjet. Aunque en este caso no hubo muertos ya que fueron capaces de controlar el avion. Pero en este caso los errores fueron mucho mas grandes ya que ignoraron conscientemente que el avion estaba en modo vuelo a pesar de las muchas evidencias (los motores estaban en flight idle,el empuje de despegue no estaba disponible pero si el TOGA..) y por un mal uso de las listas acabaron despegando sin flaps.

    Por cierto que en el mismo informe de fomento acojona lo del helicoptero al que se le paró el motor en un regimen incompatible con la autorrotación (entrando en estacionario para revisar una torre electrica) y que no se ha podido determinar ninguna causa del fallo (sistema de combustible correcto, motor sin ningun daño...)
    Me pregunto si las listas de chequeo no se podrian automatizar completamente.

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  7. Llego con retraso, pero es que el accidente de Madrid fue el 20 de agosto de 2008, no el día 4. Lo sé porque nos enteramos celebrando el cumpleaños de mi madre.

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  8. Cattz: pues tienes toda la razón. No sé qué clase de dedazo metí ahí, y mira que cuando lo escribí tenía el informe preliminar en las manos. Corregido y muchas gracias.

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  9. De nada, es que me ha sorprendido muchísimo, tus artículos son muy interesantes y completos y me chocó un fallo tan tonto en el día.

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  10. Todos los accidentes de avión me dejan impactada, especialmente cuando se podían haber evitado. Este, en cuestión, me dejó más que helada, tal vez por la cercanía, pero sobre todo porque realmente nunca pensé que algo así pudiera suceder en una compañía aérea española; un accidente siempre es posible, pero por una cadena de fallos humanos, así de esta manera... no, nunca lo pensé.
    Ahora que acaban de salir ciertas conversaciones entre pilotos y demás técnicos... me quedo más "patidifusa" si cabe la expresión.
    Recuerdo una película argentina basada en un caso real, aunque no creo que tenga que ver especialmente con este: Wisky, Romeo, Zulú. Me pareció de lo más interesante, la recomiendo.

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  11. Si no recuerdo mal, en el informe final se citan 3 fallos:

    1. El del copiloto que no baja los flaps
    2. El del copiloto que "recita de memoria" la lista de comprobación sin hacerlo realmente
    3. El fallo técnico perfectamente expresado en la entrada

    De nuevo, felicidades por el blog!

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